BệnhBasedow

(Basedow’sdisease)

TS.HoàngTrungVinh (Bệnh học nội khoa HVQY)

1.Đạicương.

1.1.Địnhnghĩa:

BệnhBasedowlàbệnhcườngchứcnăng,phìđạivàcườngsảntuyếngiáp.Nhữngbiến đổibệnhlýtrongcáccơquanvàtổchứclàdotácdụngcủacáchormontuyếngiáptiếtquá

nhiềuvàotrongmáu.

HiệnnaybệnhBasedowđượcxác  địnhlàbệnhcócơchếtựmiễndịchdođócóthể địnhnghĩabệnhdưới dạngsau:

BệnhBasedowlàbệnhcườngchức năngtuyếngiápkếthợpvớibướuphì  đạilantoảdo khángthể kíchthíchtrựctiếpthụcảmthểtiếpnhậnTSHgâytăngnồngđộhormontuyến giáptrongmáu.

1.2.Danhpháp:

Bệnhmangnhiềutêngọi khácnhautùytậpquánquendùngởtừngquốcgia.

+BệnhGraves.

+BệnhParry.

+Bệnhbướu tuyếngiápcólồimắt.

+Bệnhbướutuyếngiáplantoảnhiễmđộccó/ khôngcóbiểu hiện bệnh lýmắt.

+Bệnhcường chứcnăngtuyếngiápmiễndịch.

+Bệnhcường chứcnăngtuyếngiáptựmiễndịch.

Cầnphânbiệt2 kháiniệm:cường giápvànhiễmđộchormongiáp.

-Cườnggiáplàtình  trạnghoạtđộng  quámứccủatuyếngiápvớihậuquảlàsựsảnxuất hocmontuyếngiáp(T3hoặcT4)nhiềuhơnbìnhthường.

-Nhiễmđộcgiáp  làtìnhtrạngtănghormontuyếngiáptronghuyếttương  gâynên những thayđổiở cáccơquanvàtổchức.Danhtừnhiễmđộchormongiápđượcdùngđểchỉ toànbộ cáctổnhạinày.

Các trạngtháilâmsàngcủacường giápphụthuộcchặtchẽvào cáccơchếsinhlýbệnh, tuynhiênbệnhcảnhlâmsàngchunglàtìnhtrạngnhiễmđộchormongiáp.

2.Cơchếbệnhsinh.

TừkhipháthiệnrabệnhBasedow(1840)đếnnayđã  cónhiềugiảthuyếtvềcơchế bệnhsinhcủabệnh.Hiệnnaydướiánhsángcủamiễndịchhọc,ngườitabiếtrằngbệnh đượcsinhralàdocơchếtựmiễndịch.Đasốcáctácgiảchorằng  đâylàmộtrốiloạntự miễndịchcơquanđặchiệuvớisựxuất  hiệncủakhángthểkhángthụcảmthểtiếpnhận TSH.Khángthểnàycótácdụngkíchthíchtuyếngiápnênđượcgọilàkháng  thểkíchthích tuyếngiáp-thyroidstimulatingimmunoglobulins(TSI)haythyroidstimulatingantibodies (TSAb), khángthểnàytácđộng  nhưmộtchủvậnTSH(TSHagonist)làmtăngtổnghợp hormongiápvàlàmtăng  diễnđạt  khángnguyêntuyếngiáp.Vềbảnchất,cácTSIlànhững globulinmiễndịchG(IgG).Ngoàicáckhángthểcótácdụngkíchthíchtuyếngiáp,trong huyếtthanhbệnhnhânBasedowcònlưuhànhcáckhángthểcótácdụngứcchếTSH.Cả hailoạikhángthểkích  thích  vàứcchếtuyếngiápđượcgọichunglàkháng  thểđốivới thụ thểTSH-TSHreceptorantibodies(TRAb),cáckhángthểnàycóthểđịnhlượngđượcthông quasựứcchếgắnkếtcủaTSHvớicácthụthểcủanó.Cảhailoạikhángthểnàyđềulàcác globulinmiễndịchứcchếgắnTSH-TSHbindinginhibitoryimmunoglobulin(TBII).Cóthể chorằngnhữngtìnhtrạngnhiễmđộchormontuyếngiáptrướcđâytồntạinaymất  đi  đã phảnánhtínhvượttrộicủacácTRAbứcchếsovớicácTRAbkíchthích.Mặtkhácsựmất đicácyếutốkíchthíchtronghuyếtthanhởbệnhnhânnhiễmđộchormontuyếngiápđã đượcđiềutrịchophépnghĩđếnsựthuyêngiảmhoặcổnđịnhlâudàicủabệnh.Sựdiễnđạt lạcchỗkhángnguyênHLA-DRtrênbềmặtmàngnềncủatếbàotuyếngiáp  làđiều  kiện tiênquyếtđểkhởiđộngbệnhtuyếngiáptựmiễn.

Dosự thiếuhụtcủacơquanđặchiệuvềchứcnăngtếbàolymphoTứcchế(T suppressor-Ts),cácyếutốmôitrường (stress, nhiễmkhuẩn,thuốc,chấnthương...) cóthể lànguyênnhângiảmsốlượng vàchứcnăngTslàmthiếuhụttếbàolymphoTứcchếcơ quanđặchiệu,kếtquảlàgiảm  sự ứcchếcácquầnthểcủatếbàolymphoThỗtrợtrựctiếp cơquantuyếngiáp(Th-Thelper).CáclymphoThỗtrợđặchiệunày  khicómặtcác monocytevàkhángnguyênđặchiệu,thìmộtmặtsảnxuấtraγ-interferon (IFNγ), mặtkhác kíchthíchlymphocyteBđặchiệusảnxuấtrakhángthểkíchthíchtuyếngiáp(TSAb).

TSAbtăngtổnghợphormontuyếngiápvàlàmtăng  khảnăng  trình  diệnkhángnguyên tuyếngiáp,IFNγlànguồngốccủahiệntượng trìnhdiệnkhángnguyênHLA-DRtrênbề mặttếbàotuyếngiáp,tác dụngnàysẽtănglên  hờ TSAbvàTSH.  Kếtquảlàcáctếbào tuyếngiáptrởthànhcáctếbàotrìnhdiệnkhángnguyên,vìvậysẽthamgiavàokích thích cáctếbàolymphoThỗtrợđặchiệu,duy trì mãi quátrìnhbệnh.Mặtkhác,cáchormon

giáptiếtquánhiềusẽtácđộngtrêntổngthểcáctếbàolymphoTứcchếcảvềsốlượngvà chứcnăngcủachúng,hơnnữavềsau sẽkíchthíchcáctếbàolymphoThỗtrợ.

TuynhiênnếukhôngcósựbấtthườngvềcáctếbàolymphoTứcchếđặchiệu,vòng luẩnquẩnliêntụcsẽkhôngxảyra.

Bệnhhaygặpởnữtới80%cáctrườnghợp,tỷlệbịbệnhởnữvànamlà9/1,thườngở phụnữ lứatuổi20- 50, hiếmgặpở trẻem<10 tuổi.

3.Lâmsàng.

LâmsàngcủabệnhBasedowđượcbiểuhiệnbằngsựthayđổichứcnăngởnhiềucơ quan,dohiệntượngdưthừahocmontuyếngiáptrongđócáccơquanbịảnhhưởngrõnét nhấtbaogồm:hệthầnkinh, timmạch,cơ,quátrìnhchuyểnhoá.Lâmsàngcủanhữngthay

đổitrênđượcbiểuhiệnbằngtìnhtrạngđượcgọilànhiễmđộcgiáp.

3.1.Nhiễmđộchormontuyếngiáp:

+Rốiloạnđiềuhoànhiệt:cảmgiácsợnóng,danóngvàsốtnhẹ 37,5o  C-38oC.Khi khám  bàntaybệnhnhânthấy  cócácđặcđiểm:  ấm,  ẩm  ướtvà  nhưmọngnước-bàntay “Basedow”.

+Rốiloạnchuyểnhoá:uốngnhiều,kháttănglêncókhidẫntớitiểunhiềuởmứcđộ nàođó.Bệnhnhânănnhiều,mauđói,cũngcóthểănvẫnbìnhthườnghoặckémđi.Đasố gầysútcânnhanh,ởmộtsốítbệnhnhânnữtrẻtuổicókhikhôngsútcânthậmchítăngcân nghịchthường.

Khoảng50%bệnhnhâncócáctriệuchứng rốiloạntiêuhoá:tiêuchảykhôngkèmđau quặn,5-10lần/ngày.Nếulàngườibịtáobónthườngxuyênthìsựbàitiếtphântrởlạibình thường. Khimớibịbệnhcóthểcótăngtiếtdịchdạdày,vớithểnặngvàbệnhkéodàicóthể vôtoan.Cáctriệuchứngtiêuhoátrênlàdotăngnhuđộngruộtvàgiảm  chứcnăngtiếtcủa cáctuyếnthuộcốngtiêuhoá.Tăngtiếthormontuyếngiápđưađếnloạndưỡnglipit,protit tronggan,giảmhoạttínhcủanhiềumengan.Bệnhnặngcóthểgâygiảmproteinhuyết tương,rốiloạntổnghợpvàphân  hủycholesterol,điềuđộngaxitbéokhông  bãohoàtừcác khodựtrữ,rốiloạndinhdưỡngvàthiếuoxytrongcáctếbàogan.Nhữngrốiloạntrênđây cuốicùngđưađếnloạndưỡngvàxơ  gan.Vàngdalàtiềntriệucủatìnhtrạngloạndưỡng cấpcủagan.Cácchứcnăngngoạitiếtcủatuyếntụycũngthườngbịrốiloạn,cóthểgây tăngđườngmáu.

+ Biểuhiệntimmạch:

-Rốiloạnchứcnăngtimmạch  lànhữngthayđổixuấthiệnsớm,rõnétnhấtkhibị Basedow.Hormontuyếngiápảnhhưởngđếnchứcnăngtimmạchthôngqua3cơchếchủ yếu:

. Hormontuyếngiáptrựctiếptácđộnglêntếbàocơtim.

. Tương tácgiữahormontuyếngiápvàhệthầnkinhgiaocảm.

.Tácđộnggiántiếplêntimthôngquasựthayđổituầnhoànngoạivivàtăngtiêu thụôxyở ngoạibiên.

-Cácbiểuhiệnlâm  sàngvàcậnlâmsàngtimmạchcóthểchiathànhcáchộichứng sau:

.Hộichứngtimtăng  động:  đólàcácbiểuhiệnhồihộpđánhtrốngngực,cảmgiácnặng ngực.Nhịptimnhanhlàtriệu chứngsớmnhấtvàhầunhưbaogiờ  cũngcó,mạchnhanh thường  xuyên,kểcả  lúcnghỉ và  khingủ.Nếumứcđộ  nặng,mạchcóthểlêntới140 lần/phúthoặchơnnữa.Các cơnnhịpnhanhtiếntriểnkiểuBouveret,nhịpnhanhtrênthấtcó thểgặp.Đasốlànhịp  nhanh xoang nhưngcóthểcóloạnnhịpdướidạngngoạitâmthunhĩ hoặcthất.

Tìnhtrạngtimtăngđộng  đượcbiểuhiệnbằngmạch  căng  vànảygiốngnhưtronghở vanđộngmạchchủ,rõnhấtlàđối  vớiđộng  mạchcảnhvàđộng  mạchchủbụng,mỏmtim thường đậpmạnh  vàrấtdễnhìnthấy.

Huyếtáptâmthucóthểtăng,huyếtáptâmtrươngbìnhthườnghoặcgiảmlàmhiệusố huyếtáprộng ra.

NghetimcóthểthấytiếngT1đanhởmỏmtim,T2đanh  táchđôiởnềntim,đôikhicó tiếngthổitâmthucơnăngởmỏmtimhoặcliênsườnIII-IV  cạnhứctráidotăngcung lượng timvàtăng  tốcđộdòngmáu.

Biểuhiệntìnhtrạngtimtăngđộngtrênđiệntimthườnglà:tăngbiênđộcủacácsóng P,R,T;đoạn  PQngắnlại  có  thểxuất  hiệnhộichứngWolf-Parkinson-White,tăngchỉsố Sokolow-Lyonthấttráimàkhông  códàythấttrái.

. Hội chứngsuy tim:

Rốiloạnhuyếtđộng  làbiểuhiệnthườnggặpvàxuấthiệnsớm,nếurốiloạnhuyếtđộng nặngvàkéodàisẽdẫnđếnsuytim.TrongsuytimdobệnhBasedowcunglượngtimtăng cóthểlêntới8-16lít/phút.Suytimthườnghayxuấthiệnởbệnhnhâncaotuổihoặcđãbị bệnhtimtrướckhinhiễmđộcgiáp.Timtochủyếuthất  trái,tăngtỷlệtrọnglượngtim/ trọnglượngcơthểdocơtimphì  đại.Tuyvậydocótăngcunglượngtimnêntriệuchứng

suytimtrên  lâmsàngthường  nghèo  nàn,khôngđiểnhình.ởbệnhnhânsuytimdo Basedowvẫncònbiểuhiệncủahộichứngtimtăngđộng.

.Rungnhĩ:là  mộtbiếnchứnghaygặptrongnhiễmđộcgiáp.Khácvớirungnhĩcó nguyênnhân docácbệnhtimmạch,rungnhĩdocườngchứcnăngtuyếngiápcómộtsốđặc điểmsau:

Lúcđầuchỉlàkịch  pháttrongthờigianngắnsauđótáiphátnhiềulầntrởnênthường xuyên.

NếunhưtrướcđâychorằngrungnhĩtrongBasedowkhônggâyhuyếtkhốithìnhững nghiêncứugầnđâychothấykhông  hẳnnhưvậy,huyếtkhốivẫncóthểxảyravàcóthể gâytắcmạch.

RungnhĩdoBasedowthường  gặpởbệnhnhâncaotuổihoặctrênnềnvữaxơđộng mạch,bệnhvantim,tănghuyếtáp.Rungnhĩcóthểhếtkhibìnhgiáp,tuyvậymộtsốbệnh nhânrungnhĩcòntồntạicảkhiđãbìnhgiáp,nếu sau4thángbìnhgiápmàrungnhĩcòn tồntạithìrấtkhócókhảnăngđiềutrịtrởvềnhịpxoangđược.

. Hội chứngsuy vành:

Tăngcunglượngtimlâungàysẽlàmchotimphì  đại, nhấtlàđốivớithấttráivàlàm chocôngcủacơtimtănglên,dẫnđếntăngnhucầuvềôxyđốivớicơtim.Dựtrữcơtim thườnglà hạnhẹpvìhiệusốđộng-tĩnhmạchvềôxynóichungthấphơnnhiềusovớicáccơ vânkhác.Tăngcôngcủacơtimsẽlàmchodựtrữvànhgiảm,đặcbiệttrênnhữngbệnh nhânlớntuổiđãcóxơvữađộngmạchvành,làmhẹplòngđộngmạchcóthểgâycơnđau thắtngực.Cơnđauthắtngựccóthểgặpkểcảkhinghỉ  vàgắngsức.Cơnđauthắtngựcsẽ giảmđi hoặckhỏihẳnsaukhibệnhnhântrởvềtrạngtháibìnhgiáp.Nhồimáucơtimtrong bệnhBasedowrấthiếmgặp.

+ Thầnkinh-tinhthần-cơ:

Triệuchứngthầnkinh-tinhthầnlànhững biểuhiệnsớmvàdễnhậnbiết.

Bệnhnhânbồnchồn,tínhtìnhhaythayđổidễ nổinóng,giậndữsongcóthể cũngdễ xúcđộng.Tổnthươngthầnkinhtrungươngđượcxemnhưmộtbệnhlýnãodonhiễmđộc hormontuyếngiáp,bệnhnhânthườngđauđầu,chóngmặt,sợánhsáng,rốiloạngiấcngủ, tăngphảnxạgânxương, xuấthiệncácphảnxạ dịthường, đôikhicóliệtvà teocơ.

Bệnhnhânthườngmệtmỏicảvềthểlựclẫntrílực,khảnănglaođộnggiảmsút,cóthể kèmtheocácrốiloạnvậnmạch:đỏmặttừnglúc,toátmồhôi.

Runtaytầnsốcao,biênđộnhỏ,thườngrunđầungón,cóthểruncảlưỡi,môi,đầu, chân.Runthườngxuyênkhôngthuyêngiảmkhitậptrungvàomộtviệckhác,mứcđộrun phụthuộcvàomứcđộcủabệnh.

Biểuhiệntổnthươngcơcóthểởcácmứcđộkhácnhau.Cóthểmỏicơ,yếucơ,đaucơ, nhượccơvàliệtcơ.Tổnthươngcơhaygặpởbệnhnhânnamgiới,cóđặcđiểmtiếntriểntừ từ,ngàycàngnặng.Cóthểteocơđặcbiệtở cácvùngcơgốcchi(vai,đùi).Khicónhược cơ cókếthợpvớibệnhBasedowyếucơchủyếulàcác  cơ  thamgiavậnđộngnhãncầu,cơ nhai,nuốtvà nói.Trường hợpnặngcóthểliệtcơhôhấpvàlànguyênnhângâytửvong.

Liệtcơchukỳ donhiễmđộcgiápthường gặpở những thểBasedownặng,bệnhkéodài. Liệtthườngxuấthiệnđộtngộtbiểuhiệnbằngtriệuchứngmệtlảkhiđilạihoặcđứnglâu. Mộtsốtrườnghợpliệtnhẹởchân,tayhoặcthận,mất  phảnxạhoặcmất  hoàntoànkích thíchđiện.Nếumứcđộnặngcóthểliệt  hoàntoàntấtcảcáccơ,thờigiankéodàicơnliệt từmộtvàigiờ tới vàingày  vàsẽhếtđinhờ tácdụngcủacácthuốckhánggiáp tổnghợp.Có nhữngcơnliệtdonão,tủybịnhiễmđộchormontuyếngiáphoặcdogiảmnồngđộkali huyếttương, cóthểcắtcơnbằngphương phápdùngkali.

Rốiloạntâmthầncóthểxảyranhưngrất  hiếm.Cóthểcócơnkíchđộnghoặctình trạnglúlẫnhayhoangtưởng.

3.2.Bướu tuyếngiáp:

Tuyếngiáptoởcácmứcđộkhácnhau,thườngđộIIhoặcIII,toởphíatrước,mậtđộ mềm,bướulantoảhoặchỗnhợp.Thôngthườngthùyphảitohơnthùytrái.Khôngcóbiểu hiệncủaviêm,bướucótínhchấtcủabướumạch:córungmiukhisờ, khinghecótiếngthổi tâmthuhoặctiếngthổiliêntục,haygặpởcáccựctrêncủamỗithùy.Bướucóthểtovòng quanhkhíquản(bướuhìnhnhẫn)dễchènépgâykhóthở;cóthểnằmsauxươngức,cábiệt cótrường hợpnằmở gốclưỡi.

3.3.BệnhlýmắtdoBasedow(ophthalmopathy):

Cókhoảngtrên50% bệnhnhânBasedowcóbiểuhiệnbệnhlýmắttrênlâmsàng. Tổnthương mắtthường ở cảhaibên,  đôikhirõrệthơnở mộtbênsovớibênkia.

+Triệuchứng cơnăng:chóimắt,chảynướcmắt,cộmnhưcóbụihayvào   mắt,hoặc nóngrát.

+Triệuchứngthựcthể:

-Lồimắt: lồimắt ởbệnhnhânBasedowcóthểgặpởbấtkỳlứa tuổinào,thườngcảhai bên,10-20%trườnghợplồimắtchỉcómộtbên.Lồimắtcóthểxuất  hiệnởnhữngbệnh nhânBasedowđangcónhiễmđộchormontuyếngiáp,ởnhữngbệnhnhânbìnhgiápsau

điềutrịbằngcácthuốckhánggiáptổnghợp, phóngxạhoặcbằngphẫuthuậtthậmchíởcả nhữngbệnhnhânBasedowđã  suygiápsauđiềutrị.Theothốngkêcókhoảng20%bệnh nhânBasedowxuấthiệnbệnhlýmắt trướckhicóbiểuhiệncườnggiáptrênlâmsàng;40% xuấthiệnđồngthờivà40%xuấthiệnsaukhiđãbìnhgiáp.Vềtiếntriển,lồimắtcókhiduy trìrấtlâuởmứcđộnhẹhoặccóthểtiếntriểnnặnglênnhanh,mứcđộcủa bệnhvàmứcđộ củalồimắtkhôngsongsongvớinhau.Độlồimắtphụthuộcvàoyếu tốchủngtộcvàdân tộc.Độlồimắtsinhlýcủangườidavàngcóthểtới17mm,củangườidatrắng:20mm,

củangườidađen:22mm.ĐộlồimắttrungbìnhcủangườiViệtNam là12±1,7mm(Mai ThếTrạch-1996). Lồimắtkèmtheophùmimắt,phùgiácmạc,xung huyếtgiácmạc.Càng phùnhiềuthìmắtcàngkhôngấnvàođượcnữa.

Bảng4.8.ĐặcđiểmtổnthươngbệnhlýmắtdoBasedow.

+Bộphậnmắtbịtổnthương.

- Mimắt.

- Giácmạc.

- Cơ ngoạinhãn.

- Chứnglồimắt.

- Dâythầnkinhthịgiác.

+Dấuhiệuhoạtđộngcủabệnhlýmắt:

- Đauở sau nhãncầu

- Đaukhiliếcmắt

- Mẩnđỏở mi.

- Phùmi.

- Phùkếtmạc

- Nềnổicục

ĐểđánhgiámứcđộtổnthươngcủamắttrongbệnhBasedow,ngườitadùngxếploại củaWerner(AmericanThyroidassociation):

Bảng4.9.MứcđộtổnthươngmắttrongbệnhBasedow.

Độ

Biểuhiện

0

Khôngcóbiểuhiện

1

Cocơmitrên(dấuhiệuDalrymple,VonGraefe).

2

Tổnthương phầnmềmở hốcmắt(phùmimắt)

3

Lồimắt>3mmsovớibình thường

4

Tổnthương cơvậnnhãn:cơthẳngdưới vàgiữa

5

Tổnthương giácmac

6

Tổnthương dâythầnkinhthịgiác

Khôngnhấtthiết phảicósựchuyểntừđộ1sangđộ2rốimớisangđộ3,4.Cácbiểu hiệncóthểthayđổicùngvớitiếntriểncủa bệnhsauđiềutrị.Trongxếploạinày:độ1liên quantrựctiếpđếncườnggiáp,khicườnggiáp  đãkiểmsoátđượcthìnócóthểmất,từđộ2 đếnđộ6làdosựthâmnhiễmcáctếbàolymphovàdịch  phùcủacácmô,cơởhốcmắt  và saunhãncầugâyra.Nếucáccơsaunhãncầubịphùnề,chúngcóthểbịchènépvàodây thầnkinhthịgiácgâyramùloà.

Sựphùnềcáccơhốcmắtcóthểchứngminhđượcbằngxạhình  cắtlớp điệntoán(CT- Scanner).

- Rốiloạntrương lựcthầnkinhcủacáccơvậnnhãn: Dococơmitrên(cơ Muller):

. DấuhiệuDalrymple:hở khemicòngọilà“lồimắtgiả”.

. DấuhiệuVon.Graefe:mấtđồngtácgiữanhãncầuvàmimắt.

. DấuhiệuStellwag:mimắtnhắmkhôngkín.

. DấuhiệuJoffroy:mấtđồngtácgiữanhãncầuvà cơtrán.

. CóthểcódấuJellinek:viềnsậmmàuở quanhmimắt.

. DấuhiệuMoebius:liệtcơvậnnhãngâysongthị,hộitụcủa2 mắtkhôngđều.

+  CơchếsinhbệnhhọcbệnhlýmắtdoBasedow:

Cơchếbệnhsinh củalồimắt trongbệnhBasedowchưahoàntoànđượcsángtỏ.Yếutố quyếtđịnhtrongcơchếbệnhsinhcủatriệuchứngnày  làvaitròcủachấtkíchthíchtuyến giápkéodài(longactingthyroidstimulator-LATS)vàyếutốgâylồimắt(exophthalmos producingsubstance-EPS)đượctiếtratừtuyếnyên vớimộtlượng khálớn.

Nhữngrốiloạnbệnhlýtronglồimắtlàphù,tăngthểtíchsaunhãncầuvàtổchứcliên kếtcủacơngoàinhãncầu,ứđọngtrongcáctổchứcnàycácmucopolysacharitvàcácaxit cótínhhútnước  mạnh(axithyaluronicvà  axitchondrohytinsulfuric).Cảntrởlưuthông tĩnhmạch,tăngsinhtổchứcliênkếtcủanhãncầu,thâmnhiễmcáctếbàolymphovàtương bào(plasmocyte).

Trongtổchứcliênkếtcủanhãncầu,tăngsốlượngcáctếbàomỡsảnxuấtralipitdự trữ,songnếubệnhnặngcóthểgiảmsốlượngtếbàomỡ.Nguyên  nhâncơbảncủalồimắt làtăng  sinhthâmnhiễm,phùtổchứcsaunhãncầu,tănglựcđẩynhãncầuraphíatrướcvà xơhoácáccơquanngoàinhãncầu(giảmlựcgiữnhãncầuởvịtrísinhlý).Dovậylồimắt trởthànhkhóhồiphục.

Cáctựkhángthể(TRAb)saukhihìnhthànhsẽkếthợpvớithyroglobulintạonênphức hợpkhángnguyên-khángthể.Phứchợpnàytớihốcmắtquađườngmáuhoặc cácốngbạch mạchcổtrên.  Tạiđóphứchợpnàykếthợpvớicáccơhốcmắtgâyraviêm  cơ,làmcơsở chobiểuhiệnmắtcủabệnhBasedow. CáclymphoThỗtrợcũngcóthểlàmcáckháng nguyênở hốcmắttrởnênnhạycảmvàduy trìcáctriệuchứngở mắt.

CầnphảilưuýtriệuchứnglồimắtgiảởbệnhBasedowdokhe mắtrộng,mắtsánglong lanh,nhưngđộlồimắtbìnhthường.Lồimắtcóthểgặpở  ngườicận  thịnặng,thiênđầu thống,lồimắtbẩmsinhhoặcgiađình,lồimắtdonãoúng thủy,umắt,docáckhốiucủa não.

Lồimắt1bênngoàibệnhBasedowcóthểgặpdobệnhlýgâychènéphoặc viêmmộtbên nhãncầu:umáu nhãncầu,utuyếnlệ,viêmtổ chứcnhãncầu.

3.4.Cácbiểuhiệnkhác:

+Phùniêmkhu trú(localizedmyxedema):

Hiệntượnglắngđọngglycosaminoglycansgọilàphùniêmkhutrú,nótươngphản  lại sovớisựlắngđọnglantoảxuấthiệntrongsuygiáp.Sựlắngđọngnàythườngxuấthiện trêndaởmặttrướctừđầugốitrởxuống.Vìvậythườnggọilàphùniêmtrướcxươngchày. Năm1840,VonBasedowlàngườiđầutiênmôtảbệnhnhânnhiễmđộcgiáptrongđóthấy: chântolênở1/3dưới,rấtnhiềumỡtuyvậykhôngphảiphù,cácmôtếbàodườngnhưbị nởra,xanhlướt,ấnvàokhông  lõm,chọcvàokhông  códịchchảyra.Hìnhảnhtrêngọilà thểchânvoicủaphùniêmkhu trúhaygọilàbệnhlýdadotuyếngiáp.

TheoCairnscó3 typephùniêmkhu trúbaogồm:

- Phùtolantoảtrước xương chày,sờ vàorắn,ấnkhônglõm.

-  Tổnthương cómấuhoặcnhân.

-  Thểchânvoicócảlõmvànhân.

Vùngthâmnhiễmcómàuvànghoặctímđỏvớicáclỗchânlônggiãnratạonêndạng “dacam”,  đôikhicórậmlông.Trườnghợprấthiếmcóthểthấyởngựchoặccánhtay.Phù niêmkhutrúrấthiếm,chỉgặpở2-3%bệnhnhânBasedow,đặcbiệthiếmgặpởbệnhnhân Basedowlàngười châuátrongđócóViệtNam.

+Bệnhtođầuchidotuyếngiáp(thyroidacropathy):đâylàtình  trạng  phì  đạichântay, mộtbiểuhiệnlâmsàngrấthiếmgặp.Đólàhiệntượngcáctổchức lỏnglẻobịnềlêngiống nhưphùniêmkhutrú,thườngtổnthươngngónchân tayvà  biếndạng  lớpdướimàng xương.Datrênbềmặtnơibịtổnthươngbịrốiloạnsắctốvàtăngsừnghoá.Đasốbệnh nhântođầuchidotuyếngiápcóýnghĩavềlâmsànggiốngnhưlồimắthoặcphùniêm trướcxươngchày.Ngóntaydùitrốngkhiphốihợpvớiphùniêmtrướcxươngchày  vàlồi mắtgọilàhộichứngDiamond.

Thứtựxuấthiệnthườngđầutiên  làlồimắt,thứđến  làphùniêmtrướcxươngchày  và sau cùnglàtođầuchi.

+Cóvếtbạchbiến(vitiligo).

+Viêmquanhkhớpvai.

+Vútohoặcchảysữa ở namgiới.

+Suytuyếnsinhdục: ởphụnữnhiễmđộcgiápmứcđộtrungbình  vànặngcórốiloạn chukỳkinhnguyệt,giảmhammuốnsinhdục.Bệnhnặngvàkéodàicóthểteotửcung, buồngtrứnghoặctuyếnsữa,cóthểxảythaihoặcvôsinh.Nếubệnhxuấthiệnởtuổidậythì sinhdụcthường chậmxuấthiệnkinhnguyệtvàcácbiểuhiệnsinhdụcthứphát.

+Suytuyếnthượng  thận:bệnhnặngvà  kéodàidẫn  đếnsuygiảmchứcnăngtuyến thượngthận.Lâmsàngbiểuhiệnbằngcáctriệuchứngvôlực,xạmda,huyếtápthấp,tăng bạchcầulymphovàmono,nồngđộandrogenvàglucocorticoidtrongnước tiểuthấp.

+  Cường  sản  tuyếnứcvà  hệthống  lympho(lách,hạch)gọi  chunglà  “thymico- lymphaticstatus”,haygặpởbệnhnhântuổi  thiếuniên,tuổi  dậy  thìhoặcbệnhnhân Basedowmứcđộnặng.

4.Cậnlâmsàng.

+Chuyểnhoácơsở(CHCS)tăng >20%sovớibìnhthường.Phảiđođúngkỹthuậtkết quảmớiđángtincậy.

+Phản  xạđồ(PXĐ)gângót:thờigianphản  xạngắn<240ms(trungbình196±25 ms), ở bệnhnhânBasedowthường trongkhoảng140- 240 ms).

+Giảmcholesterol,tăngglucosehuyết.

+30% trường hợpcótăngcanxi huyết.

+Địnhlượng hormongiáplưu hành:

-Nồng  độ  iodliênkếtproteintăng(PBI):>7mcg/100ml(bìnhthường  4-7 mcg/100ml).

-T4tăng(bìnhthường60-155nmol/l)(chúýT4  cóthểcaonếudùngthuốcngừa thai).

- T3tăng(bìnhthường  1,0-3,0 nmol/l).

-T4tựdo(FT4)vàT3tựdo(FT3)đềutăng:(bìnhthườngFT3:3,5-6,5pmol/l;FT4: 11- 22 pmol/l).

+Độtậptrungiodphóngxạtạituyếngiáp(131Ihay123I)trừnhữngcađặcbiệtcònlại độtậptrungcácchấtđồngvịphóngxạ cócácđặcđiểm:

- Chỉsốhấpthuở cácthờiđiểmđềutăng.

- Tốcđộtăngnhanh,sớmở cácgiờđầu(2-6 giờ).

- Sauđógiảmnhanhtạora“gócthoát”.

Tuynhiênởmộtsốcađộtậptrungtăng  vàgiữnguyênhìnhcaonguyên.Hiệnnayđộ tậptrung131Ilàxétnghiệmphảnánhkhôngkháchquanchứcnăngcủatuyếngiápdoảnh hưởng  việcsửdụngtrênphạmvitoànquốcmuốiiodcủachương  trìnhquốcgiaphòng chốngthiếuhụtiod.

+Mấtđiềuchỉnhtrụchạ khâu  não-tuyếnyên-tuyếngiáp.TSHhạrấtthấptrừtrường hợpadenomahướnggiáp,bởicósựứcchế  dolượnghormongiápquánhiều(bìnhthường TSH:0,3 - 3,5 àIU/ml).

+ThửnghiệmWernerâmtính.

+ThửnghiệmTRHâmtính:TSHkhôngtăngsaukhitiêmtĩnhmạch200µgTRHvì

tìnhtrạngứcchếdoquánhiềuhormon.

+Xạhình  vàsiêu  âm:chủyếudùngđểkhảosáthìnhdạngtuyếngiápchocáchìnhảnh khácnhau.

+Ngàynaybằngphươngphápmiễndịchphóngxạcóthểđịnhlượngnồngđộcáctự khángthểkhángthụthểTSH(TRAb)tronghuyếtthanhthôngquasựứcchếgắnkếtcủa TSHvớicácthụthểcủanó.NồngđộTRAb(+) ở80-90%;(-)ở10-20%bệnhnhânbịbệnh